А. А. Шутценбергер. Тяжелобольной пациент

Экспериментальные исследования посвященные психодраме

Непрочитанное сообщение Павел Корниенко 01 авг 2010, 03:05

Опубликована: Шутценбергер А.А. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) / Вопросы психологии. 1990, N 5, 94-106;
Источник: http://www.voppsy.ru/issues/1990/905/905094.htm

Давно хотел разместить эту статью на сайте. Питаю некоторую слабость к статьям о психодраме на русском языке опубликованным давно. Для русскоязычных публикаций, 1990 год - это уже давно.


Тяжелобольной пациент

(15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака)

А. А. Шутценбергер


Нас беспокоят не события, а наше восприятие этих событий.
Эпиктет

Пятнадцать лет назад, проработав до этого два десятка лет с психически больными, я начала ощущать связь между психологическим и физическим состоянием человека и задаваться вопросом, может ли психодрама успешно применяться к тяжелым и неизлечимым больным. Так я начала работу с раковыми больными в сотрудничестве с лечащими врачами, подкрепляя психологической помощью традиционное медицинское лечение.

После одного сильно потрясшего меня события в семье (смерть в 1974 г. двоюродной сестры от вполне излечимого рака груди) я начала исследования, которые привели меня к первой статье К. и С. Саймонтонов по этой теме (Simonton & Simonton, 1975). Затем я начала практическую работу с пациентами в терминальной стадии рака, которые выразили желание участвовать в эксперименте, так как это была их последняя надежда.

Ко всеобщему удивлению, в том числе и к моему, во многих случаях основные метастазы исчезли, здоровье пациентов улучшилось и они продолжали жить и прекрасно себя чувствовали. Некоторые совершенно выздоровели и уже 10— 15 лет живут нормальной, полноценной жизнью.

Аристотель, Платон, Гален, З. Фрейд, К.Г. Юнг, Дж. Морено — все рассматривают человека как единое целое. Такой подход не нов, но для тех, кто верит только в точную науку, связь между душой и телом должна быть научно доказана. Недавно в связи с появлением новых наук (психонейроиммунологии и психонейроэндокриноиммунологии) в медицинских научных кругах начали серьезно осознавать влияние духа на тело. Было открыто много новых нейромедиаторов, которые формируют связь между психической структурой индивида и его организмом, как здоровым, так и больным (Ader, Solomon, Bahnson, 1981). При раке, как и при любом другом заболевании, после внимательного осмотра пациента мы обнаруживаем как соматический, так и психический компонент болезни. Поэтому, если мы хотим помочь пациенту поправиться, надо принимать во внимание оба. Мы делаем попытки вызывать спонтанную ремиссию, сокращать вероятность летального исхода — вопреки диагнозу и прогнозам медицинской статистики.

В 1986 г. Б. Сигел, известный американский хирург, написал книгу под названием «Любовь, медицина и чудо». То, о чем рассказывается в этой книге, удивительно похоже на работу, которой я занимаюсь в течение последних пятнадцати лет. Сигел разделяет положение К. и С. Саймонтонов, изложенное ими в книге «Как выздороветь» (Simonton К. & S. Getting well again. 1982), что улучшение здоровья онкологических больных в значительной степени зависит от психотерапевтической помощи.

Им необходима поддержка. Нужно вселять в них надежду, заниматься с ними физическими упражнениями, учить их расслаблению, созданию позитивных представлений о будущем. При этом главная задача — победить в больном чувство пассивной беспомощности, безнадежности, пробудить в нем активное стремление выздороветь и обрести надежду.

Я дополнила этот психотерапевтический подход использованием психодрамы и геносоциограммы (Schutzenberger, 1985), о чем и будет рассказано в этой статье.


ДРАМА ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА


Когда человеку говорят, что у него рак, он думает, что все кончено. Многие люди теряют надежду, безвольно покоряются своей болезни, считая ее неизлечимой. Но это не так: рак не всегда смертелен, так как 45 % всех онкологических больных живут, по крайней мере, еще пять лет после установления диагноза. Тяжелая болезнь сопровождается депрессией и пассивностью пациента, а это сокращает его шансы на выздоровление. Многие люди, страдающие раком с «относительно благоприятным прогнозом» (т.е. те, кто, согласно статистике, в большинстве случаев может быть вылечен), сами себя обрекают на смерть, они как бы позволяют себе умереть, следуя своему собственному убеждению, что рак неизлечим. И это вопреки тому факту, что первое место как причина смертности занимает не рак, а сердечно-сосудистые заболевания (включая приступы стенокардии).

Таким образом, первый шаг к выздоровлению, в дополнение к медицинскому лечению и хорошему уходу,— помочь пациенту пересмотреть свои взгляды на жизнь и смерть (Rosenthal, 1966, 1968) и отбросить мысль о том, что от рака всегда умирают. Важно, чтобы он с готовностью принимал назначенные процедуры и стремился выжить. Надо окружить его надеждой, заботой, поддержкой, любовью.

В этой статье представлен эффективный комплексный психотерапевтический метод, заимствованный из уже упоминавшейся работы К. и С. Саймонтонов и дополненный нами. Этот метод помогает пациенту с тяжелым заболеванием терпеливо лечиться и бороться за свою жизнь. В некоторых случаях бывает возможно остановить развитие болезни и даже способствовать выздоровлению, избежав летального исхода (см. табл. 1) (Simonton and Simonton, 1975; Schutzenberger, 1985).

Таблица 1. Динамика заболевания 152 пациентов с диагнозом «терминальная стадия рака» (по данным исследования К. и С. Саймонтонов)
Таблица 1. Динамика заболевания 152 пациентов с диагнозом «терминальная стадия рака» (по данным исследования К. и С. Саймонтонов)

Мы пользовались этим методом в течение пятнадцати лет, распространив его с онкологических больных на самых разнообразных пациентов, включая больных СПИДом. Конечно, этот метод является лишь дополнением к обычному медицинскому лечению, назначаемому врачами.


НАШ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МЕТОД


1. Анализ жизненных событий и стрессов


Чтобы помочь больному ответить на драматические вопросы: почему рак? почему я? почему сейчас? — мы используем «анкету жизненных событий» Холмса и Рейхе (1967) с целью найти связь между болезнью и стрессом.

Эта шкала включает не только такие стрессовые события, как смерть супруга, развод, потеря работы и другие тяжелые испытания, но и такие, как вступление в брак, беременность или выдающееся личное достижение, которые обычно считаются счастливыми обстоятельствами, но они также могут быть причиной стресса. Человек может умереть от счастливого сообщения, как и от трагического. Хотя стресс сам по себе может предрасполагать к болезни (около 49 % больных, заполнявших анкету, набрали более 300 баллов за события, произошедшие в их жизни в течение 12 мес), но еще более важным фактором является то, как сам человек оценивает стресс и как он с ним справляется.

Оценочная шкала социальной адаптации
Оценка - Жизненные события
100 - Смерть супруга
73 - Развод
65 - Разлука с супругом
63 - Тюремное заключение
63 - Смерть близкого родственника
53 - Телесное повреждение или болезнь
50 - Вступление в брак
47 - Потеря работы
45 - Примирение с супругом
45 - Уход на пенсию
44 - Изменение в состоянии здоровья члена семьи
40 - Беременность
39 - Трудности сексуального порядка
39 - Увеличение семьи
39 - Улучшение в делах
38 - Изменение в финансовом статусе
37 - Смерть близкого друга
36 - Изменение направлений работы
36 - Увеличение или уменьшение семейных разногласий
31 - Заклад или заем под закладную порядка 10 000 дол.
30 - Лишение права выкупа заложенного имущества или выплаты займа
30 - Агрессия
30 - Длительная болезнь члена семьи
30 - Наркомания или СПИД в семье
29 - Изменение обязанностей на работе
29 - Уход из дома сына или дочери
29 - Разлад с родственниками мужа или жены
28 - Личное выдающееся достижение
26 - Выход супруга на работу или уход с работы
26 - Поступление в школу или окончание школы
25 - Изменение условий жизни
24 - Пересмотр личных привычек
23 - Неприятности с начальством
20 - Изменение условий и времени работы
20 - Переезд на другую квартиру
20 - Переход в другую школу
19 - Изменение привычных способов проведения досуга
19 - Изменение в церковной деятельности
18 - Изменение в общественной деятельности
17 - Заклад или заем менее 10000 дол.
16 - Изменение сна
15 - Изменение числа семейных вечеринок
15 - Изменение привычек, связанных с едой
13 - Отпуск
12 - Рождество
11 - Незначительное нарушение закона
... - Другие недавние события личной жизни


Обычно в анкете учитываются данные о событиях, имевших место в течение 12 последних месяцев, но если некоторые события происходят дважды в год (например, смерть близкого друга), необходимо сложить оценки.

Естественно, нам известно, что многие исследовательские работы не смогли доказать прямую связь между стрессом и раком, хотя, исходя из клинического опыта, эта связь часто бывает очевидной. Важен не столько сам стресс, сколько реакция на него. Научным доказательством этого могут служить недавно открытые нейромедиаторы в нервной и иммунной системах, а также различия в количестве и качестве лейкоцитов в зависимости от душевного состояния человека (Ader, 1975, 1981; Solomon, 1964, 1981, 1989; Bahnson, 1975, 1989).

Рак является полиэтиологическим заболеванием. Одна из причин, вызывающих рак, может быть связана с переживаниями по поводу жизненных событий. Эта причина является единственной, на борьбу с которой больной и психотерапевт могут направить свои усилия.

Люди, как правило, понимают, что тяжелые жизненные события и стрессы лишают их сил и ослабляют их иммунную систему, а это приводит к заболеваниям. Как только больной почувствует, что его болезнь связана со стрессами и потерями, у него появляется шанс преодолеть чувство «безнадежности и беспомощности», которое разрушает его организм. Это и позволит надеяться на возможность повернуть ситуацию вспять, справиться с ней и, «следовательно», почувствовать себя лучше.

Обычно мы спрашиваем пациента о жизненных событиях, произошедших за 6—18 мес до обнаружения рака. Хотя известно, что многие виды рака проявляются через годы, тем не менее в некоторых случаях, после каких-либо драматических жизненных событий, рак может появиться внезапно. Во всяком случае, наши вопросы не кажутся больному бессмысленными.

Обычно когда пациента спрашивают, что с ним произошло за последний год, он сам вспоминает тяжелые события: смерть ребенка, ограбление дома, денежные затруднения, неудача по службе, потеря объекта любви. Он припомнит, насколько сильно эти события повлияли на него, привели его в подавленное состояние. Тогда он признает их связь с раком и другими своими заболеваниями.

Осознав это, пациент учится управлять своими чувствами и реакциями. Это умение достигается с помощью психотерапии и психодрамы. Психодрама очень помогает тем, что выводит скрытую боль наружу, давая человеку возможность оплакать потерю.

Для человека очень важно осмыслить события своей жизни (Franckel, 1959). Как только пациент ответит на вопрос «почему?» и обнаружит причинно-следственную связь между своей болезнью и обстоятельствами своей жизни, перед ним можно поставить следующий вопрос: неужели эти обстоятельства доставили ему столько печали, гнева, огорчения, уныния, что ему больше не хочется жить и он готов умереть, или же он предпочитает повернуть ход событий и теперь горит желанием бороться за свою жизнь и постараться выздороветь. Избрав второе, он должен переосмыслить эти события и по-другому воспринимать жизнь. Например, для некоторых людей легче умереть от рака, чем развестись, отказаться от наследства или пережить смерть ребенка. Тем не менее, осознав реальность своей близкой смерти, человек выбирает жизнь (хотя эта жизнь может быть совершенно иной, чем та, что была у него раньше). Очень часто именно выбор нового стиля жизни, например обращение к вере, увлечение каким-либо человеком или занятием (спортом, искусством и т. д.), непосредственно связан с выздоровлением.


2. Борьба со стрессом. Техника релаксации


Первая цель этого метода лечения — вырвать пациента из безнадежности и беспомощности, выявив стрессовые события в жизни, которые сделали ее столь тяжелой или даже невыносимой для пациента. Этой цели отвечает заполнение пациентом анкеты. Следующий важный шаг — дать больному все необходимое для борьбы со стрессом, и прежде всего — навыки релаксации. Больной должен научиться, насколько это возможно, постоянно вызывать у себя чувство душевного спокойствия и физического комфорта.

Пациенту требуется несколько простых упражнений на расслабление, легких для самостоятельного выполнения в любое время, в любом месте и занимающих не более 10—15 мин. Поэтому мы используем простую технику расслабления.

Лучше всего заниматься от трех до пяти раз в день, через каждые три часа — так кормят грудного ребенка или совершают молитву в монастыре, максимум по 15—20 мин. Например, после пробуждения, между завтраком и обедом, после обеда, вечером и перед сном. Это нужно делать каждый день. Если возможно, один раз в неделю упражнения на расслабление желательно делать всей семьей: расслабиться нужно всем.

Мы используем очень простой способ, заимствованный из метода Якобсона (Jacobson, 1938): напряжение, а затем расслабление одного мускула за другим с концентрацией на дыхании. Этот метод настолько прост, что практически любой больной может освоить его за полчаса, а затем пользоваться им самостоятельно. Обычно легко найти специалистов, владеющих подобным методом. Для обучения релаксации могут быть также использованы звукозаписи и самоучители.


3. Визуализация процессов в организме


После того как пациент расслабится (это займет от 8 до 11 мин), его просят создать мысленный образ процессов, происходящих в его организме (работы его лейкоцитов и иммунной системы), и хода лечения. Сначала пусть он представит себя и свое тело: пусть вообразит, как эритроциты разносят по всему организму питательные вещества; затем пусть представит свои лейкоциты, которые ведут наблюдение. Обнаружив врага (это могут быть микробы, вирусы, злокачественные и даже раковые клетки), лейкоциты набрасываются на него, уничтожают и выводят из организма. Все это может быть сделано вполне реалистически, с использованием медицинских книг или иллюстраций, или же символически, с помощью мысленных образов или карикатурных персонажей. Некоторые представят и нарисуют, как сказочные рыцари убивают драконов; другие увидят огромные пылесосы или мощные водопады.

Затем пациент создает мысленный образ хода своего лечения. Это может быть операция, химиотерапия, лучевая терапия или другие процедуры. Пациент представляет себе благополучный исход лечения, он мысленно видит свое выздоровление. Он представляет самого себя здоровым и счастливым.

Затем, в состоянии глубокой релаксации, с преобладанием альфа-волн пациент повторяет про себя формулу Куэ: «С каждом днем мне становится все лучше и лучше».

Пациенту можно также предложить нарисовать образ его болезни. Рисунок анализируется. Если болезнь представлена более могущественной, чем силы больного, то принимают следующие меры: обсуждаются тревожное состояние, страх смерти или двойственное к ней отношение. Затем пациенту помогают увидеть лейкоциты здоровыми, сильными, динамичными, агрессивными, а злокачественные клетки — жалкими и слабыми, которые терпят поражение от лейкоцитов. Больному полезно рисовать каждую неделю лейкоциты и свою иммунную систему и изображать влияние лечения на ход болезни. Мы анализируем эти рисунки, понимая их глубинный смысл и двойственное отношение к выздоровлению. Затем мы отмечаем изменения и улучшение. Терапевт может увидеть, оптимист или пессимист его больной и действительно ли он борется со своей болезнью. Часто в рисунках проявляется скрытое отчаяние и даже желание умереть. Пациент нередко бывает сам поражен своим произведением.


4. Психодрама


И визуализации и рисунки больных могут быть проиграны позже в психодраматических сюжетах. Вот, например, короткая психодрама победного сражения: лейкоциты преследуют раковые клетки и убивают их или же вежливо берут их за руку и выставляют за дверь. Пусть пациент даже поговорит со своими лейкоцитами и попросит их смелее сражаться с раковыми клетками. Короткие психодраматические сюжеты могут оказаться очень действенными и полезными.

Люди, за редким исключением, больше боятся боли, потери части тела, операций и лечения, чем смерти. Поэтому мы используем психодраму также для того, чтобы подготовить их к этим событиям, «заглянуть в будущее», «приручить неизвестное». Мы ставим психодраму, причем не короткий сюжет, а детализированную постановку.

Мы разыгрываем предстоящую операцию как можно более реалистично, так как перед операцией пациент обычно расспрашивает обо всех ее подробностях хирурга, медсестер и уже оперированных больных.

Мы беседуем с пациентом, который зачастую боится самой операции, боится, что у него в животе случайно забудут хирургический инструмент, боится, что он внезапно умрет на операционном столе, боится боли и последующих осложнений. Мы исполняем психодраму с тремя возможными исходами: несчастный случай во время операции; смерть на операционном столе; удачная операция с благополучным исходом без осложнений. Пациент сам выбирает сценарий, с которого он хочет начать. Очень часто в мощной по воздействию психодраме перед нами предстают все три возможных исхода.

В большинстве случаев пациент почти уверен, что он умрет на операционном столе, и начинает именно с этого сюжета. Когда, по сценарию, пациент уже «умер», мы спрашиваем у него, хочет ли он остаться «мертвым». Нередко он действительно предпочитает «умереть», потому что ему надоело болеть и лежать в больнице, потому что он не может справиться со своими проблемами или хочет отомстить своей семье и коллегам по работе, увидеть, как они оплакивают его смерть. Если он не хочет оставаться «мертвым» — это хороший знак. Затем мы разыгрываем в психодраме смерть, горе семьи и похороны. Как только пациент «умер» и «похоронен», он часто выбирает новый сюжет психодрамы со счастливым исходом: выздоровление и нормальная жизнь.

Таким образом, выразив свои скрытые страхи и самые худшие опасения, больной освобождается от них и идет на операцию в спокойном состоянии духа, а это, безусловно, помогает работе хирурга и операционной бригады. Результаты лечения в этом случае лучше. Тот же метод может быть применен для подготовки к химиотерапии и лучевой терапии.


Описание индивидуальных случаев


Лина. У этой пациентки, студентки нашего университета, была саркома кости правой руки с плохим прогнозом. Ей было 25 лет, и она была незамужем. Ее отец, офицер французской армии, придерживался строгих и старомодных взглядов. Он не одобрял ее образ жизни. Он бы предпочел иметь преуспевающего сына либо уж дочь, но замужнюю, которая бы сидела дома с детьми. В одной из главных онкологических клиник Парижа ему сказали, что его дочери осталось жить два или три месяца, и то при условии, что ее рука будет ампутирована. Ему даже предложили эйтаназию(*), так как ее положение было безнадежным и в ближайшем будущем ее ожидали мучительные и невыносимые боли. К счастью, он не дал на это согласия. Он сообщил дочери мнение врачей, но Лина хотела учиться и работать; ей не хотелось умирать и не хотелось ампутировать руку. Она пришла к нам, чтобы с помощью нашего метода бороться за свою жизнь. Она не умерла, и ей даже стало лучше, хотя состояние ее было переменчивым: метастазы в легких (которые впоследствии исчезли) и годом позже — угроза перелома руки из-за поражения кости. Она нашла хирурга, который согласился попробовать сохранить ей руку, поврежденную предыдущей операцией и лучевой терапией, сделав лишь небольшую операцию. Он должен был укрепить плечевую кость путем трансплантации костной ткани бедра. Лина была уверена, что умрет от операции на бедре. Позже, в психодраме, она связала этот страх с тем фактом, что ее бабушка умерла в результате несчастного случая, во время которого у нее было сломано бедро.

Прежде всего мы разобрались в истории ее семьи и обнаружили, что у ее бабушки было два несчастных случая и что она умерла не от перелома бедра. Тогда Лина наконец смогла согласиться на операцию, хотя еще смертельно боялась ее.

Мы исполнили психодраму операции. При перестановке ролей Лина играла хирурга, а пациентка «умерла» на операционном столе. Как только она «умерла», приехала ее «семья», все плакали, и ее «похоронили», При следующей перестановке ролей Лина играла священника и сказала: «Бедная Лина, такая милая девушка! Как жаль, что она умерла такой молодой! У нее так никогда и не было ни своего ребенка, ни собственного дома; она не успела стать учительницей и устроить свою жизнь так, как ей хотелось...»

После этого Лина сказала, что она передумала, и спросила, нельзя ли сыграть другую психодраму с другим исходом: на этот раз — удачная операция и выздоровление.

Затем она перенесла настоящую операцию. Это был сложный случай. До этого хирург никогда не делал подобных операций: пересадку костной ткани бедра для восстановления и укрепления хрупкой плечевой кости. В то время, 15 лет назад, ампутация конечности была непременным условием выздоровления от саркомы кости. Но эта операция была успешной, и Лина быстро поправилась. Уже через несколько месяцев исполнилось все то, о чем она говорила в психодраме как о невозможном.

Сейчас, 15 лет спустя, она здорова, чувствует себя хорошо и, ко всеобщему удивлению (так как никто не ожидал ее выздоровления), сохранила обе руки. У нее есть любимая работа, дом с видом на море, спутник жизни и милый здоровый сынишка, которого зовут Анжело.

Можно сказать, что психодрама ее смерти и похорон сделала ее жизнь такой, о какой она мечтала.

Эта психодрама была настолько живой, в ней так ясно отразилось то, чего Лина хотела от жизни и чего ей так не хватало (ребенок, дом, работа), что она превратила свой «прогноз смерти» в прогноз «жизни и успеха». «Проекция в будущее» или «сверхреальность» (Moreno, 1953) стала для нее реальностью.

Она стала первым человеком (по крайней мере, во Франции, а может быть, и во всем мире), который вылечился от саркомы кости без ампутации руки.

Как сказал Р. Розенталь (1968), часто происходит «автоматическая реализация прогнозов». Для Лины сработало что-то вроде «эффекта Пигмалиона». Этот эффект был усилен визуализацией образов и психодраматической подготовкой к лечению. Было удивительно видеть, как Лина идет в операционную с сияющими глазами, уверенная, что она проснется после операции, что будет живая и здоровая, поправится и заживет той новой счастливой жизнью, какую она сама выбрала.

Маргарет, страдавшая раком молочной железы, была прелестная женщина сорока с небольшим лет. Она работала бухгалтером, была разведена, воспитывала ребенка. Она очень боялась потерять своего друга, если останется только с одной грудью, а также того, что операция сделает ее некрасивой и лишит женственности. Мы вместе обсудили ее фигуру, и она сказала, что груди у нее очень маленькие, как у мальчика, но что, тем не менее, она не хочет потерять ни одну из них. Она не верила, что после операции ей восстановят грудь и что она сможет, если захочет, иметь любую грудь и вести нормальный для женщины образ жизни. Тогда в психодраме мы устроили парад кинозвезд, знаменитых своими формами:

Джина Лоллобриджида, Рита Хейуорт, Бриджит Бардо, Софи Лорен, Элизабет Тейлор и т.д.

Было много смеха и удовольствия, наконец Маргарет выбрала одну из них, с самыми скромными формами, и представила себя с такой же грудью. Теперь она знала наверняка и «видела», что ее грудь будет восстановлена через несколько месяцев после операции. Она даже решила прооперировать вторую грудь, чтобы сделать ее немного побольше. Таким образом, она пошла в операционную с надеждой стать красивее в будущем и с уверенностью, что все будет прекрасно. Она проснулась в послеоперационной палате, ко всеобщему удивлению, совсем не почувствовала боли и очень быстро поправилась. Сейчас у нее великолепная грудь, такая, о какой она всегда мечтала. Она купила, сначала до операции, в психодраме, а позже в действительности, купальный костюм и платья с большим декольте, которые подчеркивали ее фигуру. И она сохранила своего друга. Теперь, 6 лет спустя, Маргарет вновь стала матерью; у нее теперь совсем иная жизнь; она совершенно здорова, счастлива и нормально работает.



5. Составление геносоциограммы


Метод Саймонтонов основан на преодолении стресса через релаксацию, положительные мысли и психотерапию. Тем не менее, как свидетельствует наш опыт, во многих случаях перед началом болезни явные стрессовые ситуации отсутствуют. Как это объяснить?

Мы обнаружили, что нередко в семьях онкологических больных существует повторяемость ситуации или трудностей — «синдром годовщины»: у человека развивается рак в тот же период жизни и в том же самом возрасте, когда им заболел или умер от него близкий родственник. Вот характерный пример: дед одной из наших пациенток умер в возрасте 76 лет 12 мая 1976 г., ее мать умерла от рака 12 мая 1982 г., а через три года также 12 мая в автомобильной катастрофе погиб ее дядя (что могло быть самоубийством), и ровно через год после этого ее бабушка «позволила себе умереть» в годовщину смерти своего мужа, 12 мая, словно сердце не выдерживает утраты и останавливается. Кроме того, может существовать своего рода структурная связь между поколениями: у пациента развивается терминальная стадия рака в том же возрасте, когда умер дед, и у пациента есть ребенок, которому столько же лет, сколько было его отцу, когда умер дед (см. ниже пример геносоциограммы).

Рис. 1. Пример геносоциограммы
Рис. 1. Пример геносоциограммы

Комментарий к геносоциограмме. Можно сделать вывод, что болезнь Шарля, и угроза смерти, и его идущие через поколение связи, и его семейные узы — все было им унаследовано: сначала болезнь поразила яичко, так же как в случае с его дедом по отцовской линии (ДО), а затем были затронуты легкие, как у его деда по матери (ДМ), который был убит в том же возрасте, в 39,5 лет. Пациент согласился на операцию, но наотрез отказался от всех других видов лечения (химиотерапии, лучевой терапии): будучи сыном и внуком мясников (Бучер означает «мясник»), он верил только в силу ножа. По словам пациента, все женщины в семье были здоровы: обе бабушки рано овдовели. Кроме того, его отец умер, когда сыну было 9 лет, а так как больной уже поставил на себе крест, то его дочь также рискует осиротеть в возрасте 9 лет, а его жена — овдоветь молодой. Это один и тот же повторяющийся сценарий: смерть отца в 39 лет, когда ребенку исполняется 9.

Такое объяснение можно дать и в отношении Жозефа (ДО), погибшего от удара в пах, и по поводу факта повторения женских имен (Мари-Анн и Анн).

Если продемонстрировать пациенту все чти связи, он, вероятно, захочет изменить свой «сценарий», по которому он готов к ранней смерти, на другой, в котором побеждает жизнь, ибо можно любить своего деда, но не умирать той же смертью и в том же возрасте, что и он.



Обнаружив много подобных «синдромов годовщины» у пациентов в терминальной стадии рака, мы разработали технику геносоциограммы, чтобы исследовать эти невидимые повторы. Термин происходит от слов «генеалогия» — генеалогическое дерево — и «социометрия» — социометрические отношения между людьми. Геносоциограмма является более полной, чем генограмма, используемая в семейной терапии. Существует ее связь с социометрией.

Геносоциограмма — это классическое генеалогическое дерево, дополненное перечнем важных жизненных событий с использованием концепции, на которой основана социометрия Морено (Moreno, 1953, Schutzenberger, 1971, 1985). Здесь показаны (на протяжении трех — пяти поколений) рождения (включая выкидыши и мертворожденных детей), браки, смерти и их причины, серьезные болезни, несчастные случаи, союзы и их разрывы, уровни образования, профессии, место жительства и переезды, важные события в жизни, потери объектов любви, все то, что известно о каких-либо затерянных семейных ветвях и людях, которые уехали далеко от семьи. Включены также социометрические связи, психологические отношения, взаимные обиды и взаимной симпатии, своего рода «психологическая книга взаимных расчетов» (Boszormenyi-Nagy, 1973).

Геносоциограмма помогает каждому человеку лучше понять свою жизнь и свой «жизненный сценарий», свой профессиональный и личный выбор, принять во внимание семейные черты и особенности (сознательные и подсознательные), унаследованные через несколько поколений. Это способ показать некоторые подсознательные тенденции и повторы среди близких и дальних родственников, обнаружить их разнообразные роли, динамику создания мифов и легенд, скрытые семейные секреты и повторы (выбор супруга, болезни и смерти, профессии, образ жизни, взгляды).

Мы используем геносоциограмму в индивидуальной и групповой психотерапии (как с психическими, так и с онкологическими больными), в семейной терапии, а также в тренировочных группах при подготовке студентов-психологов, врачей, медсестер и на стажировке профессионалов после окончания института.

Эта работа проводится следующим образом: пациент рисует свою геносоциограмму по памяти, а окончательное исследование фактов делает только потом, если это необходимо. То, что неизвестно или забыто, может быть не менее важно, чем то, что известно (семейные тайны или провалы в памяти).

С онкологическими больными и другими тяжелобольными пациентами во время первой беседы об истории болезни мы обычно делаем записи в форме геносоциограммы, а затем вместе ее рассматриваем. Очень часто больному становится ясно, с какого события, повтора или «синдрома годовщины» берут начало его болезнь или плохое самочувствие. Сходство событий и повторение несчастных случаев, болезней, имен, возрастов, дат, связи между рождениями и смертями поражают его. Подсознательные идентификации оказываются очевидными. Явной становится «красная нить», которая проходит в семье, а отсюда и связь с болезнью.

Когда пациент работает над своей геносоциограммой и видит повторы на протяжении многих поколений, он сам обнаруживает невидимые семейные узы или связь между своей болезнью и «семейными смертями». Он видит, как из поколения в поколение повторяются примеры крепкого или слабого здоровья, благополучного или патологического образа жизни. Это помогает пациенту ясно увидеть, что происходило в его семье и в нем самом. Благодаря этому он может отмести нездоровые или смертоносные тенденции и освободиться от этих повторов.

Геносоциограмма помогает обнаружить и понять «невидимые семейные узы» и идентификацию пациента с умершим членом семьи.

Нередко бывает так, что ребенок рождается вскоре после смерти кого-то из членов семьи. Это своего рода «синдром годовщины», жизнь как бы возрождается вновь после тяжелой утраты. После войны рождается гораздо больше детей, чем в мирное время. Иногда ребенок, родившийся после смерти родного брата или родной сестры, оказывается «заменой», и его жизнь может быть трудной, если мать не оплакала своего первого ребенка и не попрощалась с ним.

Винсент Ван Гог родился через год после смерти своего старшего брата, Винсента, и был назван тем же именем. В семье Ван Гога было запрещено говорить о смерти первого Винсента. Как известно, у второго Винсента была тяжелая жизнь. Он не мог жениться, часто болел, его неоднократно помещали в психиатрическую лечебницу. Когда его брат Тео женился и у него родился сын, он назвал своего малыша Винсентом. Несколько месяцев спустя Тео написал письмо своему брату Винсенту, который находился в психиатрической больнице в Арле, во Франции. Он писал: «Я надеюсь, что этот Винсент будет счастлив и сможет прожить такую жизнь, какую захочет». Когда Винсент получил это письмо, он покончил с собой, словно он не допускал возможности, что два Винсента Ван Гога могут жить одновременно и быть счастливы. Тео умер вскоре после того, как получил сообщение о смерти брата.

Точно так же Сальватор Дали всегда знал, кто был настоящий Сальватор Дали, Настоящий Сальватор Дали покоился на кладбище. Это был его старший брат, в честь которого он был назван и который умер до его рождения. Каждую неделю он ходил вместе с матерью на могилу брата. В дальнейшем он объяснял свои эксцентрические выходки тем, что хотел создать дистанцию между собой и тем дорогим умершим мальчиком, чтобы их не путали.

Дали 46 раз копировал знаменитую картину Милле «Анжелюс». На картине изображены двое крестьян в поле, молящиеся над корзиной с картофелем. Недавно, когда картина Милле была просвечена рентгеновскими лучами, оказалось, что под изображением корзины с картофелем был первоначально написан детский гробик. Было обнаружено частное письмо Милле, в котором он рассказывает, что по настоянию друга записал гробик корзиной с картофелем. Дали, узнав об этом, сказал, что всегда догадывался о связи этой картины со смертью ребенка.

Ребенок, родившийся после смерти в семье, не всегда оказывается заменой и не всегда имеет трагическую судьбу. Это зависит от того, перестала ли мать оплакивать свою утрату или она все еще тоскует о своем дорогом умершем ребенке и видит его, когда смотрит на своего нового малыша. Французский психоаналитик А. Грин (Green, 1975) употребляет образ «мертвая мать» в отношении матери, которая после смерти ребенка пребывает в таком глубоком горе, что она как бы умирает для всего мира. Она не может жить нормальной жизнью, ее мучают депрессии и психозы, и это пагубно сказывается на жизни и судьбе ее нового ребенка. У ребенка такой «мертвой матери» скорее всего будет трудная жизнь. Не исключено, что у него будут наблюдаться суицидальные наклонности, шизофрения и другого рода психические отклонения.

Когда пациент обнаруживает, что его мать была «мертвой матерью», продолжавшей страдать, когда он родился, это помогает ему понять, почему он ощущал себя мертвым внутри, никому не нужным, не находящим себе места в жизни. Осознав это, он пытается преодолеть эти чувства.


6. Техника преодоления чувства обиды


Преодолеть обиду — это не значит простить тех, кто обидел вас. Это значит лишь преодолеть чувство негодования, перестать лелеять его, вновь и вновь разжигая себя. Подолгу вынашивать обиду вредно для здоровья. Гораздо лучше преодолеть обиду и направить свою энергию на что-либо позитивное, вместо того чтобы ненавидеть людей, которые причинили вам боль, вспоминая зло и несправедливость, испытывая чувство жалости к самому себе и терзая себя изнутри.

Хорошие воспоминания, добрые чувства, ощущение счастья не только возвышают душу, но и исцеляют тело. Один из самых простых путей преодолеть обиду — пожелать добра тем, кто вас обидел (метод Саймонтона). Это не всегда просто, и в этом могут помочь психотерапия, психодрама, групповой анализ. С целью преодоления чувства обиды разыгрываются сцены смерти, убийства. Эти сцены обсуждаются и анализируются, а затем участники меняются ролями.


7. Физические упражнения


Для пациента очень важно регулярно выполнять физические упражнения, по возможности по часу два раза в неделю. Подойдут любые упражнения или занятия спортом, в зависимости от физических возможностей пациента. Если состояние больного исключает всякую физическую нагрузку, можно заменить реальные прогулки, бег, плавание на воображаемые или выполнять несложные движения, лежа в постели.


8. Как сделать жизнь приятнее


Когда человек болен, жизнь не кажется ему очень радостной из-за физической боли и страха перед будущим, из-за тяжелого и неприятного лечения. Тем не менее очень важно каждый день доставлять себе какую-нибудь радость, пусть даже маленькую, и предвкушать ее, засыпая вечером и просыпаясь утром. Ожидание удовольствия — уже само по себе удовольствие. Счастье утоляет боль и способствует выздоровлению.

Пациента просят составить список того, что может доставить удовольствие (не менее 25 пунктов). Удовольствия могут быть дешевыми и даже бесплатными, а может быть, и дорогостоящими, и даже недостижимыми. Некоторые из этих удовольствий должны быть доступны пациенту уже сейчас (дома или в больнице), например: выпить чашку кофе или чая, купить или получить в подарок цветы, послушать музыку, посмотреть на облака в небе или на освещенный солнцем сад, покормить птичку, принять гостей и т.д. Другие удовольствия можно будет доставить себе позже, например: пойти в театр, научиться играть на пианино, научиться какому-нибудь рукоделию, например, изготовлять гобелены, провести уик-энд с друзьями, закончить строительство дома, женить сына или выдать замуж внучку и т.д.

Могут быть сделаны планы и на более отдаленное будущее. Некоторые будут выглядеть экстравагантно, как, например, поехать в кругосветное путешествие или забраться на высокую гору. Другие могут быть более обыденными. Опыт показывает, что, когда человек чего-то очень хочет, ему обычно удается этого достичь, и такое стремление помогает ему поправиться. К. и С. Саймонтоны в своей книге «Как выздороветь» приводят пример онкологической больной в терминальной стадии, которой, по прогнозам, оставалось жить всего три недели. Когда этой женщине задали вопрос о ее последнем желании, она сказала, что всегда мечтала совершить кругосветное путешествие, но у нее никогда не было на это денег. В беседе о том, как провести ее последние недели, К. Саймонтон посоветовал сделать то, что ей хочется. Она подсчитала, что если использовать свои сбережения и распродать все свое имущество, включая мебель и машину, она смогла бы купить билет в кругосветное путешествие и таким образом осуществить свою мечту. К. Саймонтон одобрил ее план и попросил присылать ему открытки отовсюду, где она будет останавливаться. Он начал получать от нее открытки. Они продолжали приходить даже после того, как истекли три недели, потому что больная не умерла. Когда она вернулась из тура, ее рак прошел, метастазов не было. Она была здорова, счастлива и готова начать новую карьеру и новую жизнь.


РАБОТА ПСИХОТЕРАПЕВТА С БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ


Особую проблему в наших больницах представляют дети, ожидающие операции. Они боятся неизвестного, они одни, без матери. Иногда операция откладывается, и они ждут на каталках или в кровати или ходят по длинному коридору, ведущему в операционную. Коридор темный, узкий, плохо освещенный, во многих больницах подземный,— одним словом, он действует на детей угнетающе. Ребенку не разрешают взять в стерильную операционную своего плюшевого мишку или любимую игрушку. И конечно же волнуются его родители.

В одной из французских больниц с согласия главного хирурга мы создали программу для медсестер. Медсестры работают вместе с психотерапевтами, используя наш вариант метода Саймонтона, куда входят ролевые игры для детей.

На первую амбулаторную консультацию ребенку предлагают взять своего мишку или куклу. Сестра (после многократной репетиции своей роли) разыгрывает с ребенком спектакль. Она слушает у мишки сердце и объясняет, что мишка болен и что его надо лечить. Затем ребенку дают стетоскоп и просят послушать сердце у медсестры, а потом у мишки. В крайнем случае можно сделать куклу из полотенца или из бумаги и раскрасить ее.

Мы попросили, чтобы в больничной прачечной не выбрасывали старую и рваную хирургическую одежду. Из нее сшили операционное белье маленьких размеров, так, чтобы дети могли исполнять роль доктора в настоящем костюме. Главный хирург даже согласился сфотографироваться в маске и шапочке и без них. Фотографии были развешены по стенам детской палаты. Нам удалось убедить администрацию больницы приобрести игрушечные макеты палат и операционных. Детям дали несколько старых стетоскопов, чтобы они могли играть с ними.

Когда ребенок приходит в больницу со своим плюшевым мишкой, медсестра ставит медвежонку диагноз и просит ребенка помочь ей полечить его. Мишке делают укол, а потом медсестра и ребенок оперируют его, перевязывают и кладут в постель.

Ребенку разрешают поиграть с хирургическими инструментами и поносить одежду хирурга; разрешают делать уколы, давать таблетки своему мишке и перевязывать его.

После успешной операции на плюшевом мишке роли меняются. Теперь ребенок становится пациентом и успешно «оперируется» медсестрой, затем он «оперирует» ее. Сюжеты об операции разыгрываются для того, чтобы дать ребенку возможность открыто выразить свое беспокойство и свои страхи. Могут проигрываться некоторые особые ситуации. Так, например, можно научить ребенка, как «попрощаться» со своей рукой или ногой или как помогать ходить одноногому медвежонку.

Администрация больницы закупила также по паре одинаковых плюшевых медведей и других мягких игрушек: одного, чтобы ребенок мог играть с ним в палате; другого, чтобы при входе в операционную можно было поменять его на такого же, но стерильного. На средства, выделенные муниципалитетом, потолок подземного коридора, ведущего в операционную, был расписан изображениями плюшевых мишек, собачек, Микки Мауса, перенесших удачную операцию. Ребенок, лежа на каталке по пути в операционную, смотрит на потолок и видит интересные, успокаивающие сценки.

Сейчас эта программа прочно вошла в практику и осуществляется уже более двух лет. Анестезиологи были приятно удивлены, обнаружив, что подготовленные таким образом дети лучше и спокойнее воспринимают наркоз: им достаточно от 40 до 60 % от обычной дозы анестезирующего средства.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Две тысячи лет назад Гален заметил, что счастливые женщины излечиваются от рака гораздо лучше и быстрее, чем несчастные.

Один оксфордский врач недавно обнаружил тот фактор, который в наибольшей мере влияет на результативность лечения. Это не тяжесть диагноза сама по себе и не прогноз болезни, а то, как пациент реагирует, когда ему говорят о его заболевании (рак, СПИД и т.д.). Действительно, важны не количество стрессовых ситуаций и не серьезность болезни, а то, как человек смотрит на вещи. Как говорится в известной шутке, пессимист будет считать полбутылки вина полупустой, а оптимист — наполовину полной.

Другое недавнее исследование, касающееся случаев выздоровления от рака, показало, что степень выносливости (Kobasa, 1979) или способность сказать «нет» (Solomon, 1983) в сочетании с верностью себе, активным отношением к окружающей обстановке, ощущением собственной значимости и умением управлять своей жизнью — все эти качества пациента оказывают сильное влияние на выздоровление и могут оказаться мощным фактором благополучного исхода.

Эти качества нужно развивать. Пациентов можно научить методу борьбы со стрессом, используя релаксацию, визуализацию и психотерапию (ролевые игры и психодраму). Этот метод может быть легко усвоен пациентами и их семьями, врачами и медсестрами, психологами, психотерапевтами и т.д. Он помогает пациентам чувствовать себя лучше, а больным в терминальной стадии рака — жить дольше и быть счастливыми. Иногда возможно даже полное выздоровление. Некоторые пациенты, с которыми мы начали работу 15 лет назад, до сих пор живы и хорошо себя чувствуют.

Милый друг, не замечай
Гнев, тревогу и печаль —
Люби, пока дана любовь,
Живи, пока играет кровь.


Надежда и чуткая, нежная забота изменяют жизнь.

Поступила в редакцию 28.ХII 1989 г.


(*) Эйтаназия — умерщвление безнадежно боль­ных по гуманным соображениям. — Прим. пере­водчика.
Аватара пользователя
Павел Корниенко
Редактор сайта
Сообщения: 832
Репутация пользователя: 28




Непрочитанное сообщение ЕленаС 27 фев 2013, 01:49

Очень интересная статья, этот метод можно использовать всем и всегда, не только тяжелобольным людям! Спасибо за информацию!
ЕленаС


Библиографическая ссылка: А. А. Шутценбергер. Тяжелобольной пациент. Режим доступа: [http://www.psihodrama.ru/t334.html]

Метки темы

генограмма, семейная история

Вернуться в Экспериментальные исследования



Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 0

cron