Р. Миназов. ПД с наркозависимыми: оценка эффективности

Экспериментальные исследования посвященные психодраме

Непрочитанное сообщение Павел Корниенко 29 апр 2010, 22:53

Источник: статья любезно предоставлена автором для размещения на сайте www.psihodrama.ru


Психодрама в реабилитации наркозависимых: принципы проведения, оценка эффективности

Р. Д. Миназов
Реабилитационный центр «Преодоление» РНД МЗ РТ (г. Казань)


  Резюме:
Миназов Р.Д. Психодрама в реабилитации наркозависимых: принципы проведения, оценка эффективности
В данной статье впервые публикуются результаты исследования эффективности психодрамы в реабилитации наркозависимых. Описаны этапы включения пациентов в психодраматическую группу. Автором на сравнительном анализе двух групп испытуемых, получавших и не получавших в рамках психотерапевтического сопровождения психодраму, рассматриваются показатели, которые были взяты за критерии эффективности данного метода. Клинико-психологические данные подтверждают эффективность применения данного метода в реабилитации. Статья иллюстрирована клиническим примером из практики автора.

Minazov.R.D. Psychodrama in rehabilitation of drug-addicts: principles, valuation of effectiveness
The results of the investigation of psychodrama effectiveness in rehabilitation of drug-addictive people are published in this article for the first time. The author compares two groups of patients one of which was treated with psychodrama during the process of psychotherapy. During the comparison the author analyses the indices that were taken as criteria of psychodrama effectiveness. Clinical data confirm the effectiveness of psychodrama usage in drug-addicts’ rehabilitation. The article is illustrated by clinical case from authors practice.

  Миназов Ренат Данисович
Врач-психотерапевт реабилитационного центра «Преодоление» РНД МЗ РТ (г. Казань), аспирант кафедры клинической психологии РГПУ имени А.И.Герцена, e-mail: [написать электронное письмо]


Реабилитация наркозависимых является одним из приоритетных направлений в области психического здоровья. В настоящее время наиболее распространенным и эффективным вариантом социально-психологической реабилитации наркозависимых является участие в реабилитационных программах, использующих в своем арсенале различные способы психотерапевтического и психокоррекционного сопровождения [5].

Психотерапия проводится на всех этапах реабилитации и направлена на устранение личностных и поведенческих расстройств, формирование целенаправленной нормативной личности, внутренней мотивации на участие в реабилитационных программах и отказ от употребления ПАВ, повышение нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности, умение дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач.

Выбор и продолжительность психотерапевтических методик с индивидуальными, групповыми и семейными занятиями определяется уровнем реабилитационного потенциала, особенностями клиники основного заболевания, личностного и социального статуса больного. Обязательным является осуществление хотя бы одного из перечисленных методов психотерапии: когнитивная, бихевиоральная (поведенческая), психодинамическая, гуманистическая, системная, а также — семейная психотерапия. Решение задач реабилитации в наркологии предполагает обязательное использование семейной психотерапии как для диагностики и коррекции семейных проблем, так и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве пациента выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому воздействию, обучаются дифференцироваться во внутрисемейном общении, родители дополнительно приобретают навыки взаимодействия со своими больными детьми, умению предотвращать и определять "срывы" и рецидивы заболевания [6].

Для достижения целей и задач реабилитации наряду с когнитивно – поведенческой и семейной психотерапией мы используем психодраму. Преимущества этого метода заключаются в том, что психодраматические сессии не содержат формального анализа, а символический (метафорический) разогрев позволяет быстрее войти в объектные отношения пациента [2]. Важно отметить, что сценическое представление способствует вынесению внутренних образов на психодраматическое пространство (экстернализация) [8]. Реабилитанты с удовольствие отзываются на возможность эмоционального отреагирования, поскольку переполнены различными аффектами (в основном аффекты мстительности).

Разработка критериев и методов оценки эффективности становится все более актуальной не только в нашей стране, но и за рубежом. Просматривая зарубежные научные исследования, мы не обнаружили доступных работ по применению психодрамы в реабилитации наркозависимых и, тем более, по оценке ее эффективности [9,10,11]. По мнению Карвасарского Б.Д. и его соавторов критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям [7]. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга. Для объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения, причем число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90 % от общего их числа. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения. Для оценки эффективности психодрамы мы использовали только два параметра терапевтической динамики — психологический и социальный.

Применение принципов психодрамы в России описано на примере работы одного из реабилитационных центров г. Санкт-Петербурга, но оценка ее эффективности не проводилась [3]. Целью настоящей работы было оценить динамику психоэмоционального состояния, силу Эго и механизмов совладания пациентов в процессе реабилитации. Материалом исследования послужило 134 пациента реабилитационного отделения в наркологическом стационаре. Исследование проводилось дважды: перед включением в психодраматическую группу и перед выпиской из стационара.

Для решения поставленной задачи пациенты были разбиты на две группы. В основную группу (группа 1) вошли 104 человека, которые принимали участие в психодраматической терапии. В контрольную группу (группа 2) были включены пациенты, реабилитация которых не включала психодраму в психотерапевтическое сопровождение. Верификацию диагноза осуществляли специалисты с медицинским образованием. Все пациенты имели диагноз F 11.21.2 – «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Синдром зависимости. Воздержание в условиях, исключающих употребление».

В основную группу вошли 104 человека, из них 78 – мужского пола, 26 – женского пола. Все респонденты в совершеннолетнем возрасте: 66 человек в возрасте от 21 до 30 лет, 32 человека в возрасте от 31 до 40 лет и 6 человек в возрасте от 41 до 50 лет.

Преобладающая часть респондентов имели среднее специальное образование – 52 человека, 20 – с неоконченным высшим, 14 – с высшим, 11 – с полным средним и 7 – с неполным средним. На момент обследования более половины реабилитантов были безработными (55 человек) и 49 человек заняты трудовой деятельностью.

Реабилитанты включались в психодраматические сессии с третьей недели пребывания в Центре после прохождения мотивационного этапа. На первом этапе они сдавали аналитические задания, участвовали в групповых занятиях, слушали лекции, занимались с психологами, консультантами, психотерапевтами, наблюдались у психиатра-нарколога и терапевта. Пациенты переходили на второй этап при сдаче определенного объема тематических заданий на группе и при отсутствии грубых нарушений распорядка Центра.

Психодрама проходила один раз в неделю. Перед этим с новичками проводилась ознакомительная беседа о методе психодрамы. Им разъяснялась структура сессии, цели и мишени данного метода. Некоторые пациенты, которые неоднократно участвовали в психодраме, просили приступить к проработке проблемы, минуя первую фазу психодрамы – разогрев, поскольку часть из них была подготовлена к глубинной работе на других психотерапевтических группах или на прошлой психодраме.

Реабилитантов объединяет общность тем (конфликт с отцом, страх рецидива, зависимость от близких, нежелание взрослеть, подавление аффектов мстительности, нарциссизм и др.), поэтому они легко проигрывают роли (роль жесткого отца или все позволяющей мамы, роль страха или болезни). Для выявления этих тем мы использовали метод ядерных конфликтных тем отношений Люборского (CCRT), где фокусом психотерапевтического вмешательства являются эмоционально значимые отношения больного в его референтном окружении. Темы ядерных конфликтных отношений выводятся из нарратива пациента. В каждом эпизоде отношений психотерапевтом выделяется основной мотив (стремление, желание, потребность), движущий больным в общении, реакция окружающих на этот мотив и ответная реакция пациента. В качестве реакций учитываются как сопутствующие эмоциональные переживания, так и манифестное поведение [4].

Группа проводилась по «открытому типу», поэтому мы сталкивались с определенными трудностями. Некоторые пациенты в первое время чувствовали себя неуютно на фоне остальных реабилитантов, «разогретых» предыдущими сессиями и спонтанно участвующих в качестве протагонистов и вспомогательных Я. Также невозможно заранее спланировать психодраматическую сессию, можно задать ей лишь вектор. Для этого мы использовали универсальные проективные методики, позволяющие ускорять вхождение в объектные отношения пациентов (арт-анализ, стимульный материал – открытки, игрушки, символдрама, ролевые игры). Не акцентировалось внимание на некоторые терапевтические факторы, которые имеют место в закрытой группе, например, групповая динамика.

Несомненно, есть преимущества открытой группы. Во-первых, реабилитанты завершающего этапа мотивируют новоприбывших на проработку проблемы в психодраматической группе, особенно, когда сами увидели результаты после психодрамы. Во-вторых, они делятся опытом с новичками, подсказывая способы преодоления трудностей. В-третьих, за счет постоянного обновления группы реабилитанты могут увидеть различные жизненные трудности, тем самым, увеличивается вероятность возникновения проекций и возможность получить множество обратных связей по этим трудностям. Учитывая ограниченность объема статьи, мы не смогли опубликовать подробные сведения об использовании данного метода в данной работе.

Отсутствие публикаций по эффективности психодрамы в нашей стране обусловило поиск соответствующих подходов и методик. Выбор критериев эффективности психодрамы определялся следующими гипотезами, отражающими лечебные воздействия психодрамы.

1. Эмоциональное отреагирование (катарсис, высвобождение сдерживаемого аффекта) в процессе психодрамы улучшает самочувствие пациентов, снимает внутреннее напряжение пациентов.

2. Поведенческое обучение и обучение действием (научение новому поведению посредством использования награды и наказания, отыгрывание в действии) позволяют адаптивно реагировать на фрустрирующие ситуации.

Для подтверждения данных гипотез мы использовали метод включенного наблюдения и методику «копинг-поведение в стрессовых ситуациях» [1]. Опишем результаты этих исследований.


1. Результаты изучения невербального поведения пациентов методом включенного наблюдения в динамике.


Изучение психодраматистом невербального поведения реабилитантов осуществлялось на протяжении всего периода психодраматических сессий, начиная с предварительной беседы.

Для предварительной беседы пациентов вызывали в кабинет и уже по тому, как они входили, садились на стул, разговаривали, можно было визуально составить невербальную картину их состояния. Надо отметить, что большинство пациентов были напряжены, суетливы, недоверчивы, слегка расторможены, задавали неадекватные вопросы, избегали смотреть в глаза. Многие были ранимы и обидчивы, имели высокий уровень возбудимости. Вся их поза свидетельствовала о внутреннем напряжении, они были неусидчивы. Многие пытались манипулировать и обманывать. Наблюдая за вновь поступившими пациентами в ходе психодрамы можно отметить их скованность, ригидность, напряженность, эмоциональную недоступность, стремление к рационализации. Уже спустя несколько сессий они становились более спонтанными, гибкими, открытыми, эмпатичными. На группу они шли уверенной походкой, поза их была открытой. Они смело смотрели в глаза. Многие активно включались в работу других пациентов. В группе царила атмосфера сплоченности и единства. Часто возникали споры, кто будет работать сегодня на психодраме, поскольку желающих было много, а время ограничено тремя часами. Результаты исследования копинг-поведения изложены на рис.1 и 2.


2. Результаты экспериментально–психологических методик оценки динамики состояния пациентов в процессе психодрамы


Рисунок 1. Динамика копинг-поведения в результате психодрамы у мужчин
Рисунок 1. Динамика копинг-поведения в результате психодрамы у мужчин

ПОК – проблемно-ориентированный копинг
ЭОК – эмоционально-ориентированный копинг
КОИ – копинг, ориентированный на избегание

Как видно из рис.1 в результате психодрамы у мужчин увеличивается средний и высокий уровень ПОК. Низкий уровень ПОК и высокий уровень отвлечения (в том числе и социальное отвлечение) снижается. Это свидетельствует о том, что реабилитанты становятся более ответственными, настойчивыми в решении собственных проблем. Вместо отдаления от тревожащей ситуации они ориентированы на практическую реализацию своих планов. Средний и высокий уровень ЭОК повышается. Это означает, что пациенты все меньше обращаются к этому виду копинга, меньше фиксируются на переживаниях своих недостатков и беспомощности благодаря снижению внутренней и внешней агрессии. Низкий и средний уровень КОИ незначительно увеличиваются, а высокий уровень резко снижается. Соответственно мужчины становятся более настойчивыми в преодолении трудностей.

Рисунок 2. Динамика копинг-поведения в результате психодрамы у женщин
Рисунок 2. Динамика копинг-поведения в результате психодрамы у женщин

ПОК – проблемно-ориентированный копинг
ЭОК – эмоционально-ориентированный копинг
КОИ – копинг, ориентированный на избегание

У женщин же наблюдается выраженное снижение «низкого уровня ПОК» вплоть до нуля и, наоборот, выраженное увеличение «высокого уровня ПОК». У большинства пациенток снижается высокий уровень отвлечения и незначительно снижается высокий уровень социального отвлечения. Мы это понимаем следующим образом: фокусируясь на проблеме и занимаясь поиском возможных способов ее решения, они развивают в себе способность поделиться своими переживаниями и обратиться за профессиональной помощью. ЭОК в результате психодрамы характеризуется низкими показателями за счет эмоционального отреагирования. Снижение КОИ говорит о развитии способности преодоления трудностей.

Проиллюстрируем вышеописанные исследования клиническим примером. Так пациентка Юля, 25 лет, поступила на реабилитацию под влиянием бабки. Ведущей темой конфликтных отношений была обида на мать, которая умерла в детском возрасте и ревность к брату. Она не смотрела в глаза, имела скованность движений, была малообщительной. Ее поза указывала на замкнутость, руки прятала за спиной. Исследование механизмов совладания показало низкий уровень проблемно-ориентированного и эмоционально-ориентированного копинга. Было заметно, что Юля не проявляла интерес к общению с ребятами, а на замечания реагировала агрессией. Высокий уровень копинга, ориентированный на избегание, проявлялся также в ее отношении к своему диагнозу. Юля стала активным участником психодраматических сессий, поскольку с удовольствием отзывалась на возможность эмоционального отреагирования. Приведем протокол одной из психодраматических сессий, где она работала в качестве протагониста.

Психотерапевт (П.): Обозначь свою проблему.

Юля (Ю.): Я хочу поработать над своей агрессивностью. Она мешает и мне и моему окружению.

Виталик: О, да! И мне тоже.

П.: Что делала агрессивность, когда Юля ходила в садик?

Ю.: Она появилась и стала расти!

П.: Что происходило с Юлей в это время?

Ю.: Она чувствовала себя одиноко. Мама родила братика и все внимание переключилось на него, да еще постоянные ругачки с папой. Еще ей было страшно от того, что дед по пьянее избивал ее маму.

П.: Кто еще с вами жил?

Ю.: Еще бабушка.

П.: Бери ребят на эти роли.

Ю.: Мама – Света, папа – Дима, дед – Миша, бабушка – Юля, братик – Ренат.

П.: Вводи их в роли.

Ю.: (встает за Светой, на лице появляются слезы): Я мама. Я строгая, раздражительная, требовательная, отстраненная, не обращаю внимания на Юлю, вижу, что она уже выходит из-под контроля. Я устала от всего этого, муж мне мало оказывает поддержки, и поэтому ссоримся с ним.

П.: Есть вопросы из роли?

Света: Нет, я хорошо знаю историю Юли.

Ю.: (встает за папой, внезапно начинает улыбаться): Я папочка, любимый, добрый, мягкий, заботливый, очень люблю Юленьку. К детям отношусь одинаково хорошо. (встает за бабушкой) Я бабуля, добрая, часто провожу время с внучкой, заботливая. (неохотно встает за дедом) Я дед, я пьяница, драчун и дебошир. Чувствую себя я одиноко, я никому не нужен.

П.: Давай построим скульптуру твоей семьи.

Ю.: (садится на стул рядом с отцом, мать отвернулась от отца, держит ребенка на руках, дед в дальнем углу. Бабка стоит между матерью и отцом): «Вот так!»

П.: Давай встанем на место каждого из них и выскажемся. Только возьми себе дублера.

Ю.: Ренат.

Ринат: Так и знал!

Ю.: (садится на место Юли): Мне плохо, не хватает внимание мамы. Я обижена на нее и на деда. Деда я боюсь и ненавижу. С мамой не разговариваю и огрызаюсь.

П.: На место отца.

Ю.(встает вместо папы): Я не знаю, что мне делать. Я меж двух огней. И жену понимаю и дочь люблю. С дедом ничего не могу поделать.

П.: На роль мамы.

Ю.: (встает вместо мамы, берет ребенка на руки)

Ренат: (из роли ребенка): А-а-а-а!

Дед: Ну, ты чего тут встала! Дай бутылку!

Юля (из роли мамы): Прости меня, Юля (плачет). Ты же видишь, у тебя братик родился больным. Будь умницей, пойми, будь спокойней. Мне очень нелегко, я разрываюсь между вами. И так все на меня взвалено. Я просто не могу так больше жить!!!

П.: Выскажись из роли деда.

Ю.: (из роли деда): Я сам себя ненавижу. Мне противно от себя. Меня никто не любит, не уважает. Приходится пить и хулиганить, чтобы хоть как-то меня заметили.

П.: Из роли братика.

Ю.: (из роли братишки): Не бросайте меня, не ругайтесь. Я не хочу быть причиной ваших ссор. Я тут ни при чем. (Реплика в сторону) Какая же я была дура!

П.: Что тебе хочется сделать?

Ю.: Обнять маму и попросить у нее прощения.

П.: Вперед.

Ю.: Мама, прости меня маленькую. Я не хотела тебе зла. Прости, пожалуйста.

Мама: Я прощаю тебя, родная (обнимаются).

Ю.: Мне так хорошо, я больше никогда не буду огрызаться.

Мама: Ни с кем?

Ю.: Ни с кем!

Мама: Я понимаю, почему ты себя так вела. Здесь и я виновата. Прости меня

Ю.: Хорошо, спасибо тебе, мама!

Деролинг. Шеринг.

Как видно из протокола сессии, на этой психодраме Юля пережила сильнейший катарсис. Ей удалось «отпустить» обиду на мать, которую она «вынашивала» даже после ее смерти. На следующей психодраме Юля рассказала сон, где она встретилась с матерью и смогла поделиться с ней своими переживаниями, которые она носила в себе всю жизнь.

Перед выпиской Юля чувствовала себя уверенно, считала, что готова «выздоравливать вопреки родителям». «В жизни нет ничего, что может привести меня к срыву» — говорила она. Осанка ее была ровной, походка уверенной, поза открытой. Без стеснений могла смотреть в глаза собеседнику. Исследование механизмов совладания показало в большей степени усиление эмоционально-ориентированного копинга. Вероятно, это связано с тем, что она смогла освободиться от многих аффектов мстительности. Увеличение показателя проблемно-ориентированного копинга свидетельствует о ее дисциплинированности, ответственности, способности решать поставленные задачи. Снижение копинга, ориентированного на избегание, указывает на отказ от стереотипной защиты «бегства от реальности». Катамнестические данные через три месяца показали улучшение отношений с братом и отцом на фоне стабилизации ремиссии.

Обобщая вышеизложенный материал можно сделать выводы о том, что эмоциональное отреагирование (катарсис, высвобождение сдерживаемого аффекта) в процессе психодрамы улучшает самочувствие и снимает внутреннее напряжение пациентов. Поведенческое обучение и обучение действием позволяют адаптивно реагировать на фрустрирующие ситуации. Описанные здесь результаты являются первым шагом в оценке эффективности психодрамы в реабилитации наркозависимых, что имеет важное научно-практическое значение. Предстоит дальнейшая работа по оценке эффективности психодрамы (реакции на фрустрирующие ситуации, силу Эго и т.д.), необходимо также провести отдаленное катамнестическое наблюдение. Надеемся, что такой старый и одновременно молодой психотерапевтический метод как психодрама займет достойное место в психотерапевтическом сопровождении реабилитации наркозависимых.


Список литературы
  1. Копинг-поведение в стрессовых ситуациях (С.Норман, Д.Ф.Эндлер, Д.А.Джеймс, М.И.Паркер; адаптированный вариант Т.А.Крюковой) / Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. — М., Изд-во Института Психотерапии. 2002. C.442-444
  2. Кулаков С.А., Жаринов О.А. Символдрама – психодрама: интеграция подходов в ходе учебной супервизии//Психодрама и современная психотерапия, №1, 2006, с.12-17
  3. Кулаков С.А., Ваисов С.Б. Руководство по реабилитации наркозависисимых. — СПб.: Издательство «Речь», 2002
  4. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению/Пер. с англ. — М.: «Когито-Центр», 2003
  5. Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии. — СПб.: Издательство Речь, 2007.
  6. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 №500 об утверждении протокола ведения больных «реабилитация больных наркоманией (Z50.3)» // Законы России. URL: http://lawrussia.ru/bigtexts/law_1776/index.htm (дата обращения 01.04.2009)
  7. Психотерапия/Под ред. Карвасарского Б.Д. - 3-е изд. — СПб.: Питер, 2007
  8. Холмс П. Внутренний мир снаружи: психодрама и объектные отношения. — М.: «Независимая фирма «Класс», 2000
  9. American Journal of Psychotherapy, volume 58-62, 2004-2008 (электронный источник) URL http//www.ajp.org/ (дата обращения 16.04.09)
  10. Blatner A. Website Homepage (электронный источник). URL: http://www.blatner.com/adam/ (дата обращения 16.04.2009)
  11. National Institute on Drug Abuse (NIDA). (электронный источник). URL: http://www.nida.nih.gov/ (дата обращения 16.04.2009)
Аватара пользователя
Павел Корниенко
Редактор сайта
Сообщения: 832
Репутация пользователя: 28




Непрочитанное сообщение MaxPetrov746 10 фев 2011, 01:38

А мужики-то не знают :)
MaxPetrov746
Сообщения: 1
Репутация пользователя: 0

Непрочитанное сообщение Павел Корниенко 10 фев 2011, 03:12

MaxPetrov746 писал(а):А мужики-то не знают :)

Судя по смайлику - это, видимо, шутка. Простите, а что Вы имеете в виду?
Аватара пользователя
Павел Корниенко
Редактор сайта
Сообщения: 832
Репутация пользователя: 28


Библиографическая ссылка: Р. Миназов. ПД с наркозависимыми: оценка эффективности. Режим доступа: [http://www.psihodrama.ru/t430.html]

Вернуться в Экспериментальные исследования



Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 0

cron